L'apparato urinario

Il ciclo della minzione consiste in una prolungata fase di riempimento, seguita da una breve fase di svuotamento. sistema urinario femminile uretra uretere rene destro rene sinistro uretere vescica Durante la fase di riempimento il muscolo della vescica (detrusore) si distende, accogliendo un volume crescente di urina senza aumenti apprezzabili della pressione. Questo fenomeno è conosciuto come compliance, ed è essenziale per il normale funzionamento della vescica. Quando la vescica contiene circa 200 ml di urina, i messaggi inviati dai recettori di pressione nelle pareti del detrusore raggiungono il cervello e si avverte la prima sensazione di necessità di urinare. La capacità massima della vescica è di circa 400-600 ml, pertanto il tempo che intercorre tra la prima sensazione e il bisogno urgente di urinare è, in genere, piuttosto lungo, e consente di scegliere il momento e il luogo più appropriati per la minzione. Durante tutta la fase di riempimento l'aumento di pressione all'interno della vescica è trascurabile. Perché l'urina fuoriesca è necessario che la pressione intravescicale sia superiore alla pressione uretrale. In circostanze normali, perciò, non ci sono possibilità di fuoriuscite di urina durante la fase di riempimento.

Affinché la vescica si svuoti, è necessario che la pressione intravescicale aumenti fino a superare la pressione uretrale. Questa condizione si ottiene così:
  • Lo sfintere interno della vescica, lo sfintere esterno e il pavimento pelvico si rilassano: così l'emissione di urina comincia anche se l'aumento di pressione nella vescica è minimo.
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  • Il detrusore si contrae: oltre alla contrazione del detrusore, è da notarsi il fenomeno della "formazione dell'imbuto". La contrazione del detrusore, ha come effetto un cambio di forma della vescica. Invece di essere piatta, la base della vescica assume una forma ad imbuto e spinge contro il pavimento pelvico.
  • La pressione addominale aumenta: molte persone, in particolare donne anziane, contraggono volontariamente i muscoli della parete addominale durante la minzione, per aumentare la pressione intra-addominale e quindi vescicale.

Nell'uomo la pressione vescicale aumenta molto durante la minzione, mentre nella donna l'aumento è molto più ridotto.

In circostanze normali, la contrazione del detrusore e il rilassamento degli sfinteri sono coordinati neurologicamente. Quando la pressione vescicale supera la pressione uretrale l'urina esce, ma se si verifica una dissinergia (mancanza di coordinazione), o se gli sfinteri non si rilassano affatto, lo svuotamento risulterà incompleto o nullo (ritenzione urinaria parziale o totale). Alla fine dello svuotamento, il pavimento pelvico e lo sfintere si contraggono nuovamente, la base della vescica ritorna piatta e il detrusore si rilassa.
L'urina eventualmente residua nella metà superiore dell'uretra viene riportata indietro nella vescica per azione della muscolatura liscia dell'uretra, mentre quella residua nella metà inferiore viene espulsa. La fase di riempimento ricomincia da capo.

Funzionamento normale della vescica

Ogni individuo ha un'idea personale su cosa sia normale o anormale, tuttavia il funzionamento "standard" della vescica di un adulto è il seguente:

  • Il volume medio di urina prodotto nelle 24 ore è di circa 1,5 litri.
  • Il volume della produzione di urina varia con la temperatura (è maggiore nelle stagioni fredde quando la traspirazione è diminuita) e con la quantità di liquidi introdotta nell'organismo.
  • La maggior parte delle persone inizia ad avvertire la necessità di svuotare la vescica quando questa contiene all'incirca 200 ml di urina.
  • La capacità massima della vescica è di 400-600 ml, e questo concede un ampio margine di tempo per trovare il momento e il luogo appropriati per la minzione dall'insorgenza dello stimolo. Inizialmente lo stimolo non è continuo, ma mano a mano che la vescica si riempie
    lo stimolo diventa sempre più frequente ed intenso, fino a quando non è più possibile ignorarlo.
  • La maggior parte delle persona svuota la vescica da 4 a 6 volte al giorno.
  • La maggior parte delle persone non ha la necessità di alzarsi dal letto durante la notte per urinare, una minoranza invece si deve alzare una volta.
  • In alcune persone anziane, la capacità funzionale della vescica (cioè il volume di urina che la vescica può contenere senza avvertire uno stimolo impellente) è ridotta, di conseguenza l'intervallo tra la prima sensazione e lo stimolo impellente ad urinare diventa
    più breve. A volte sono quasi simultanei (
    incontinenza da urgenza).
  • La capacità funzionale della vescica è ridotta anche durante la gravidanza, a causa dell'aumento di volume dell'utero e relativa maggiore pressione sulla vescica.

Pressioni vescicali

Per poter capire cosa accade quando si verifica un episodio di incontinenza è importante avere chiari i meccanismi della pressione vescicale e della pressione uretrale.

Il punto chiave da ricordare è che la pressione vescicale tende a spingere l'urina verso l'esterno, mentre la pressione uretrale tende a trattenerla.

La pressione uretrale è mantenuta da:

  • sfinteri uretrali
  • pavimento pelvico

La pressione vescicale è aumentata da:

  • contrazioni del detrusore
  • aumento della pressione intra-addominale (tosse, risata, movimenti improvvisi, gravidanza)

In condizioni normali, la pressione vescicale è maggiore di quella uretrale solo quando l'individuo decide di urinare. In questo caso, sotto controllo nervoso, la pressione uretrale diminuisce (cioè lo sfintere si rilassa) e la pressione vescicale aumenta (cioè il detrusore si contrae), permettendo così la fuoriuscita dell'urina.

Per aumentare la velocità del flusso si può utilizzare la muscolatura addominale che aumenta la pressione intra-addominale e conseguentemente quella vescicale.

Tra una minzione e l'altra, riflessi automatici assicurano che gli sfinteri e il pavimento pelvico si contraggano in risposta a qualsiasi aumento della pressione vescicale. Tuttavia ci sono diverse situazioni nelle quali questo meccanismo può essere compromesso e che possono portare al fenomeno dell'incontinenza urinaria.



Il controllo della minzione

Nel neonato
La vescica del neonato è controllata dall'arco riflesso sacrale: quando la vescica si riempie di urina, i recettori di distensione inviano messaggi (impulsi sensitivi) ad un'area specializzata nella parte inferiore del midollo spinale (centro vescicale sacrale). Quando gli impulsi sono sufficientemente forti, il midollo spinale risponde causando il rilassamento dello sfintere interno e la contrazione del detrusore. La vescica allora si svuota e ricomincia il ciclo di riempimento.

Quando il bambino cresce impara ad avvertire la sensazione che la vescica si sta riempiendo e ad inibire volontariamente l'arco riflesso sacrale, così da poter controllare il momento e il luogo della minzione. Con l'esercizio, e dopo una lunga serie di successi e fallimenti, riesce a raggiungere il controllo volontario della minzione.

Nell'adulto
Gli adulti possono normalmente inibire l'arco riflesso sacrale finchè non raggiungono il luogo appropriato per la minzione. L'inibizione funziona in questo modo:

  • la vescica invia dei messaggi sensitivi ad una specifica area del cervello (il centro per il controllo della minzione) attraverso il midollo spinale
  • il cervello invia, in risposta, un impulso inibitorio al midollo spinale, che blocca l'arco riflesso.

La continenza implica perciò una continua ed attiva attività nervosa. Cause talvolta note e talvolta ignote possono portare ad un'alterazione dell'equilibrio di questa attività nervose, con conseguenti disturbi di svuotamento. La neuromodulazione sacrale interviene per ripristinare questo equilibrio, utilizzando una serie di stimoli elettrici a bassa intensità.

Per la maggior parte del tempo, il mantenimento della continenza è subconscio e automatico. Quando la vescica arriva a contenere circa 200 ml, c'è la consapevolezza intermittente del bisogno di urinare; è soltanto nel momento in cui gli impulsi della vescica piena si fanno particolarmente intensi che si verifica una consapevolezza forte e continua della necessità di urinare. Quando viene presa la decisione di urinare, il cervello cessa di inviare impulsi inibitori al midollo spinale e ciò permette l'attivazione dell'arco riflesso: lo sfintere interno si rilassa, il detrusore si contrae e la vescica si svuota.

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